無尽灯

医療&介護のコンサルティング会社・一般社団法人ロングライフサポート協会代表理事 清原 晃のブログ
高齢社会、貧困、子育て支援などといった様々な社会課題が顕在化しつつあります。このような地域社会の課題解決に向けて家族に代わる「新しい身寄り社会」を創造する取り組みとして、2000年から①ローコスト高齢者住宅の開発②身元引受サービス③中小零細高齢者住宅事業支援サービスをかかげた「ソーシャルビジネス」にチャレンジしています。

保険業界からみた介護報酬改定でみえてくるものは、介護の社会化から家族介護への逆行現象ではないでしょうか。果たしてこれで2025年を乗り越えることができるのでしょうか?
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2018年4月からの介護報酬改定で何がどう変わる?

4月から介護サービスの基準となる介護報酬が改定されます。団塊世代が75歳以上になる2025年に向け、すべての国民が適切な介護サービスを受けられるようにするのが目的です。

診療報酬・介護報酬の改正から見えてくるもの

今回の診療報酬・介護報酬の改正から見えてくるものは、明らかに、介護は在宅を基本とした方向へと向かっているということです。「住み慣れた地域で老後を送れる体制づくり」(地域包括ケアシステム)を推進していくことでしか、介護施設不足に対処することはできません。

在宅介護は、基本は家族の手を借りる介護です。「介護の社会化」を目指して作られた介護保険制度でしたが、家族介護を柱とする在宅介護に戻ってきたような印象を受けているのは私だけでしょうか。結局、ある程度資金がないと介護保険料を負担していても利用しにくく、家族介護になってしまいます。

また、大介護時代は目前に迫っていて、2025年までに各地に地域包括ケアシステムが十分に広がっていくのでしょうか。人手不足の中、医療・介護の人材が確保できるのかも心配です。

描かれている青写真通りにいくのか、これから介護を支える身としても、いずれ介護を受ける身としても、不安がいっぱいです。今回の診療報酬・介護報酬の改定で、少しでもいい形に変化することを祈るばかりです。

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toyota
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30代女性を中心に働く人が減る「M字カーブ現象」が解消しつつあるとし、働く意欲がある女性が増え、子育て支援策が充実してきたと説明されていますが、本当にそうでしょうか?もともと働く意欲があっても、子育て環境が揃わず、非正規社員としてカバーしなければならない状況をどのように認識しているのでしょうか?それをもってM字カーブが解消しているというのは早計と言わざるを得ません。待機児童の解消の為には保育所が必要であり、保育士の数を増やさねばなりませんが月額3000円アップでは保育士は増えません。
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M字カーブほぼ解消 女性就労7割、30代離職が減少      
2018/2/23 1:36
情報元:日本経済新聞 電子版

女性が出産や育児によって職を離れ、30代を中心に働く人が減る「M字カーブ現象」が解消しつつある。働く意欲のある女性が増え、子育て支援策が充実してきたのが背景だ。

人手不足下の景気回復で、企業が女性の採用を増やしている面もある。ただ男女の賃金や非正規比率にはなお差があり、女性の処遇改善は課題として残る。

 総務省が1月下旬にまとめた最新の労働力調査によると、2017年は15~64歳で働く女性が2609万人、男性は3289万人。率(労働力率)にすると、男性(85.6%)とは開きがあるが、女性は69.4%と過去最高を記録した。景気回復が始まった12年から上昇が加速し、5年間で6ポイント上がった。海外も含め、歴史的に珍しいペースの上昇だ。16年には米国やフランス(ともに67%)を上回った。

 「M字カーブ」はこの労働力率を年齢層に分けてグラフを描いた時に現れる。女性は30代の子育て期に離職し、40代で子育てが一服すると再び働く傾向があるためだ。欧米は台形に近いが、日本は30代がへこむ「M」になる。女性の働く環境が整っていないことを示す事例とされてきた。

 だがM字はかなり台形に近づいている。30~34歳の労働力率は30年前に5割程度だったのが、ここ数年で急上昇し、17年には75.2%になった。40~44歳の77.0%とほぼ同じ水準だ。30代が底上げする形で、15~64歳の女性の7割が労働参加するようになった。

 政府や企業が働き方改革を進め、子育て世代も働きやすくなってきた。17年は25~34歳の女性正社員が前年比で4万人増え、非正規社員が3万人減った。パートでなく正社員として復職する姿も目立つ。17年10月から育児休業も最長2歳まで認められるようになった。

 総務省の調査では、働きたいのに「出産・育児」を理由に求職を断念している人は89万人にのぼる。日本経済研究センターの佐々木仁主任研究員は「女性の労働参加の余地はまだ大きい」とし、労働力率は19年度まで上昇を続けると見通す。

 日本は景気が回復しているのに人手を確保できず商機を逃すこともある。中小企業や人手に頼る小売りや外食、運輸などで深刻だ。女性と高齢者への期待は高い。企業が採用を積極化し、賃金が上がりやすくなっている面もある。BNPパリバ証券の河野龍太郎チーフエコノミストは「正社員を含め、賃金がはっきり上昇する局面も近づいている」とみる。

 ニッセイ基礎研究所の久我尚子主任研究員によると、大卒女性が2度の出産を経て正社員として働き続けると、育休や時短勤務を利用しても、生涯所得は2億円を超える。一方で、第1子出産後に退職し、第2子の子育てが落ち着いてからパートで再就職した場合の生涯所得は6千万円にとどまるという。女性の労働参加と賃上げが広がれば、世帯ごとの消費も増え、経済の好循環が働きやすくなる。

■保育所整備や男性育休促進欠かせず

 働く女性を手助けする環境整備や処遇の改善は道半ばだ。子どもを保育所に預けたくても預けられないケースは多く、待機児童数は2017年4月時点で2万6千人。3年連続で増加している。

 国も無策ではない。厚生労働省は増える保育需要に対し、13~17年度までの5年間で約60万人分の施設の定員枠を増やした。20年度までに32万人の定員枠を新たに増やして待機児童を解消する方針だ。ただ働く女性が増えれば、保育所のニーズも高まる。今は政府の想定を上回って需要が伸びている状態だ。1~2歳児を預かる保育所もまだまだ足りない。

 子育て世代の女性が働くには夫の育児参加も欠かせない。だが、男性の育児休業取得率は16年度で3.16%。女性に比べ極めて低い。無駄な残業をなくし効率よく成果を出す働き方改革を進めなければ、男性が子育てをする環境も整わない。

 男女間の処遇格差も残る。労働力調査をもとに計算すると、25~44歳の非正規雇用比率は男性の11.9%に対し、女性は46.3%。女性では半分が非正規だ。厚労省の賃金構造基本統計調査をみると、16年の女性の賃金は男性の73%にとどまる。やむを得ず非正規で働く女性はまだ多く、改善の余地はありそうだ。

 日本総研の池本美香主任研究員は「正社員は長時間労働になる場合が多く、将来を描きづらい。それが女性の正社員雇用を阻んでいる」と指摘する。男性と同じように高等教育を受けても非正規社員になる女性は多い。共働きでも育児の時間がとれる環境がいる。

 M字カーブを台形にするには、女性の労働参加を一段と底上げすべきだとの見方もある。焦点は25~29歳。男性の労働力率が90%を超えるのに対し、女性は80%程度だ。

 この年代にも専業主婦を選ぶ人は多いが、働きたいと思う人の掘り起こしは必要だ。正規・非正規を問わず、職を見つけやすくする後押しをしたり、在宅勤務など多様な働き方を認めたりすれば、そうした人の力をもっと生かせる。

 SMBC日興証券の宮前耕也シニア財政アナリストは「M字カーブのフラット化による女性の労働力人口の増加は遅くとも30年ごろに限界を迎える」と指摘する。人口減で働き手は減っていく。男女ともに仕事と家庭を両立できる環境づくりが急務だ。

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在宅医療について是非読んでみたい本です。在宅医療のニーズが高まる一方で、在宅医療を提供する医療の体制が十分とは言えません。在宅医師の確保と看護師の確保、そして介護、ご家族との連携スキームの確立を急がねばなりません。現場からの貴重な提言です。
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どう死ねるか、どう見送れるか――在宅看取りの条件――

2018年02月22日 17時00分 J-CASTニュース
どう死ねるか、どう見送れるか――在宅看取りの条件――

どう死ねるか、どう見送れるか――在宅看取りの条件――の画像



■「痛い在宅医」(長尾和宏著、ブックマン社)

誰もがいつかは死ぬ。アタリマエの事実だけれど、自分自身の問題となると、どうしても及び腰になる。いつかは向かい合わなければならない問題だと思いながらも、ついつい目を背けようとする自分がいる。

昨年、生まれた赤ちゃんは約94万人。これに対して亡くなった方は約134万人。日本は多死時代を迎えた。と同時に、人生の最期をどこで迎えるかも難しい選択となってきた。戦後、病院で死ぬことが一般化したが、最近は、老人ホームやサービス付き高齢者住宅などで亡くなる方が増え始めている。

病院での長期入院が見直され、「ときどき入院、ほぼ在宅」という療養スタイルが増えつつある中で、今の時代に合った「在宅医療」の在り方が模索されている。在宅酸素、医療用麻薬による疼痛管理、人工呼吸器など、病院で行われるような治療も技術的には十分可能であり、在宅療養も有力な選択肢となっている。

しかし、多くの国民が在宅で死ぬことを希望しつつも、残念ながらそうはなっていない。

本書の著者は、これまでに2000人もの在宅看取りを行い、『「平穏死」10の条件』など在宅医療の素晴らしさを語ってきた第一人者。本書では、著者の著作に感銘を受けて、在宅看取りに挑戦した一人の読者の辛い経験を赤裸々につづり、現在の末期がんの在宅医療が抱える課題を明らかにしたものだ。

「書店に行けば、在宅医療を賛美するような一般書がたくさん並んでいる。私もそんな意図はないが、振り返ってみると無意識のうちに美談ばかり書いてきたような気もする。しかし『現実は本の通りにいかないやないか。どうしてくれる!』というお叱りの手紙やメールが全国の読者から時々届く」「今回、私の数ある著書の中で一番波紋を呼ぶに違いない作品となった。同じ在宅医仲間から批判の矢が飛んでくることも覚悟している。しかし、国民から見ればまだ半信半疑の在宅医療、在宅看取り。

だからこそ現実の世界を描き、しっかり膿を出すことで良い医療に変わるのではないか」平穏死を願って在宅看取り、うまくいかなかった娘の体験

本書は、肺がんの終末期を迎えた父親が、平穏死できるよう、在宅での看取りを実行した井上トモミさん(仮名)の体験を中心に展開される。

井上さんの経験を要約すれば、次のようになる。

(1)末期の肺がんのために余命わずかとなった父親が、在宅で平穏死を迎えられるよう、総合病院を退院させた。
(2)在宅での医療は、在宅看取りの経験のあるクリニックの医師に依頼。しかし、深刻な呼吸困難への対処がほとんどなされず、退院から4日後に、「窒息」の状態で死亡。
(3)退院から死亡までの間に、医師が訪問したのは退院直後の1回。初診だったが、いくつかの質問の後、座薬の処方と在宅医療機器の手配を行った上で、「何かあったら呼んでくださいね。次の訪問は10日後の金曜日になります」で終了。
(4)その後、訪問看護師の訪問が2回。2回目の訪問時(退院から3日目)、父親は呼吸困難に苦しんでいたが、特段のケアはなし。
(5)死亡前日の夜、井上さんが直接、医師に電話連絡し、深刻な状態を訴えるものの、「まだご家庭でできることがあります」として、モルヒネの1時間間隔での投与を指示される。
(6)翌朝、モルヒネの効果が認められず、父親の窒息状況が一層深刻化。医師に電話連絡を試みたが、事務長からの返電。いよいよ厳しい状況となり、医師と訪問看護師に往診を乞うものの、臨終には間に合わず。

平穏死を願って、敢えて在宅看取りに挑戦したにもかかわらず、窒息状態で苦しむ父親を前にして何もできなかったという後悔の残る井上さんは、著者の元を訪れ、こう語った。

「病院ではなく家で死んだほうが平穏死できる。在宅医療は素晴らしい。先生の本には、何度もそう書いてありました。だから私は、父を在宅で平穏死させたかった。だけど、私の父は平穏死できなかった。正直、長尾先生の本と出合わなければ良かったと、今は後悔しています」

「在宅のがん患者が、苦しんで死んでいったなんていう、のたうち回って死んでいったなんていう、そういう長尾先生の文章がどこにありましたか!」
「国に在宅医療推進なんて言ってほしくないのです。<在宅で死ねたらハッピーですよ>なんてさ、ふざけたこと言ってんじゃないよって、今はそんな気持ちなんです」在宅看取りに必要な条件とは――何より、本人・家族と関係者が思いと情報を共有すること――

井上さんから著者への率直な問いかけを通じて、二人の間で今回の事案の振り返りが行われ、次のような課題が浮かび上がった。

(1)家族と父親との間で、終末期であること、どうやって死を迎えたいかといった話し合い(アドバンス・ケア・プランニング)がまったくなされていなかった。また、そのためのきっかけづくりが、総合病院を退院する前に主治医等によってなされなかった。
(2)呼吸苦は、肺がんによるものではなく、既往のCOPD(慢性閉塞性肺疾患)によるものだった可能性がある(その場合、対処方法が違ってくる可能性があった)。
(3)退院前カンファレンスが開かれなかったなど、父親の病状等についての情報が総合病院から在宅医に適切に引き継がれていなかった。
(4)在宅の看取りには、患者、家族、そして医師の三者それぞれの「覚悟」が必要だが、今回の事案の場合、退院させた総合病院の医師や在宅医を含め、それが乏しかった。
(5)死亡前日から当日までの間、在宅医ないし訪問看護師が赴くべきタイミングに訪問しておらず、家族への指示も不十分であった。

どうしても父親の死に納得できない井上さんは、在宅医や退院した総合病院の主治医などと面談の機会を持ち、それぞれの言い分を聞いた。

それによれば、次のような事情がわかる。

(1)在宅医は、退院段階で、余命は2週間程度と判断し、そう切羽詰まった状況ではないと思っていた。それが結果的に、死亡前に訪問する機会を失することにつながってしまった。

(2)総合病院側として、これまでほとんど治療履歴のない患者であったことや、急速に病状が悪化していった経過から、退院前カンファレンスを開くなどの対応は時間的に難しい事情があった。

こうして明らかとなった課題や事情を通じて感じることは、在宅看取りがうまくゆくためには、在宅医の技量は無論のこと、何よりもまず、(1)患者本人や家族がどうしたいと思っているのかが明確になっている、(2)患者の病状その他の情報が関係者の間で共有されている、そして、(3)患者・家族と医療関係者の間で一定の信頼関係ができあがっていることが重要と感じた。

こうした条件を満たすためには、どうしても、ある程度の時間と関係者の意識的な努力が必要であろう。病状等の理由から、時間が限られている場合には、その分、特別な努力が払われる必要もあろう。

本書では、何度かアドバンス・ケア・プランニング(ACP)という言葉が出てくるが、やはり、あらかじめ元気なうちから、本人の意思を尊重し、家族や医療介護者が一緒になってケアの目標や具体的な治療・療養方針について話し合う、こんな取組みが一般化することが必要だと思う。

なかなか「死」を話題にすることは簡単ではないだろうが、より納得ができる「死」を望むのであれば、避けて通ることはできないと感じた。

在宅医療の量と質の大幅アップに向けて

すべての団塊の世代が後期高齢者となる2025年に在宅医療を必要とする患者は100万人を優に超すと見込まれている。その先の2040年の死亡者見込みは約168万人。今よりも30万人以上増える見通しだ。

このように在宅医療の需要が大幅に拡大していくことが予測されている一方で、実際の提供体制については、確固たる目途は立っていない。

著者は、本書のあとがきで、国が謳(うた)うほど、在宅医療が広がっていない理由として、以下の3つを挙げている。

(1)介護家族が仕事や家事で忙しい
(2)夜間や急変時の対応に不安がある
(3)開業医も24時間対応がつらい

そして、4つ目の理由として、本書のテーマともなった「在宅医の技量」を指摘する。

確かに、いずれも解決が容易ではない課題だ。

しかし、一口に在宅と言っても、自宅に限られない。最近は、老人ホームやサービス付き高齢者住宅で在宅医療を受ける人も急速に増えている。介護家族が忙しい場合でも、「通い」「泊まり」「訪問」といったサービスをパッケージで受けられる小規模多機能型と呼ばれる事業も増えてきている。

著者は、町の開業医のキャパシティの限界を認めつつも、これからは「地域密着型の中小病院(在宅療養支援病院)」に期待したいと語る。これまで病院は、治す医療を掲げてきたが、今は、治し支える医療を標榜する中小病院が増えてきている。多くが地域包括ケア病棟やこの4月からスタートする介護医療院を有し、介護施設やデイサービス、ショートステイなどを併設している。こうした資源をフル活用すれば、難題の24時間対応もこなすことができるというのだ。

今年は、診療報酬と介護報酬の同時改定が行われる年であり、在宅医療の普及に向けて、グループ診療による実施など、様々な支援策が盛り込まれている。2025年に向けて、在宅医療の大幅な量的拡大を期待したい。

しかし、本書が指摘しているとおり、何といっても、在宅医をはじめ在宅医療の人材の質を上げることが焦眉の急だ。

技術面は当然として、看取りという究極の状況に立ち向かう患者・家族を支えるコミュニケーション力が必要だ。それは単に患者・家族との関係にとどまらない。在宅療養を支える多職種から成るチームが最大限の力を発揮できるように、連携を保ち続けるためのものでもある。

本書で、著者は、看取る患者に必要なのは<情報>であり、看取る医者に必要なのは<経験>と<情>だという。経験豊富で、情に厚い人材を各地に増やしていくことが必要だ。

同時に、患者を送り出す病院側の人材も、リアルな在宅医療の現場をよく知る必要がある。

「急性期病院の退院調整スタッフの多くは、在宅医療の現場を知らないし、見たこともないし、見たくもなさそうである。もちろん『平穏死』も知らない。地域包括ケアシステムの構築を本気で考えるのであれば、退院支援スタッフの教育からやらないと絵に描いた餅となるだろう」

質量ともに、在宅医療の大幅なバージョンアップに向けて、これまでにない本格的で総合的な取組みが求められている。

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