無尽灯

医療&介護のコンサルティング会社・一般社団法人ロングライフサポート協会代表理事 清原 晃のブログ
高齢社会、貧困、子育て支援などの様々な社会課題が顕在化しつつあります。このような地域社会の課題解決に向けて家族に代わる「新しい身寄り社会」を創造する取り組みとして、2011年から①身元引受サービス②高齢者住宅低価格モデルの開発③中小零細高齢者住宅事業支援サービスを掲げた「ソーシャルビジネス」にチャレンジしています。

2021年08月

医療崩壊の本質














政府はこの1年半の間に一体何をしてきたのであろうか。医療崩壊の一因として、一橋大学経済学研究科の高久玲音准教授は「救急患者を受け入れるキャパシティがないにもかかわらず、診療報酬欲しさに急性期医療に手を出す病院が多いのも原因の一つだ」と指摘する。

入院中や療養中などの人の数(全国)8月19日時点 181106人である。これで医療崩壊を起こしているのである。

日本のコロナ向け病床は約2万8,000床で、感染症への対応が可能な病床全体約73万床の4%弱にとどまるとされている。何故、70万床もありながら、受け入れ拡大ができないのか?

国はコロナ対策で病床確保の為に政府は膨大な空床確保料をばらまき、受け入れ体制を作ったつもりが、医療体制は「はりこの虎」であったということである。空床確保料で病院は潤ったものの、実質的な受け入れ体制ができていない為にコロナ患者の受け入れができないという皮肉な結果となったのである。

その一つに、海外では法的に救急患者の受け入れを断れないが日本では救急患者を断れるという制度的な問題があるということ。

二つには、現在の日本の医療提供体制では中小規模の民間病院が乱立しており、救急医療に携わる急性期病院であっても医療体制は必ずしも万全ではないということ。高い診療報酬を得る為に急性期医療に多くの病院(全体の6割)が参画しているが、実質的に機能していないのである。

平時から医療者の過度な負担なしに「24時間365日断らない医療」を中心に、中小病院の統廃合や機能分担を行い、真の緊急医療体制を実現できるような仕組みが指向される必要があったが、政府はこの1年半の間にその構造改革を行うことを怠った。その責任は重い。そのツケが今、国民を襲っている!
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病床はあるのにコロナ患者は自宅療養 政府が見落としている医療体制の問題点
SankeiBiz2021.8.19  
新型コロナウイルス拡大で、病院への救急搬送を断られるケースが増えているという。だが、この患者の「たらい回し」は、コロナ禍以前から起きていた。一橋大学経済学研究科の高久玲音准教授は「救急患者を受け入れるキャパシティがないにもかかわらず、診療報酬欲しさに急性期医療に手を出す病院が多いのも原因の一つだ」という。  

新型コロナウイルスの感染拡大が続いている。その結果、医療機能は逼迫しており、コロナに感染した際に入院できるのは既に相当な幸運が必要だと言われている。東京都によると、都内では「自宅療養」は2万2226人、「調整中」は1万2349人となっている(8月18日時点)。  

医療現場での混乱も続いているが、第1波の頃とは明らかに異なる点がある。多くの病院の経営は順調なのだ。   

突然の流行で混乱を極めた第1波では政府のコロナ対策補助金が整備されておらず、病院は軒並みかつてない減収を記録した。未知の感染症に対する医療従事者の英雄的な奮闘にもかかわらず、ボーナスを削減せざるを得ない病院も多かった。   

その後、コロナ対応のための補助金が整備され、2020年度全体でも黒字の病院が増えている。全国自治体病院協議会の調査では6割の自治体病院が黒字となっており、少ない患者数にもかかわらず、例年より黒字病院が増えていることが報告されている。  

通常の医療ができなくても「儲かる」からくり   
筆者がとりまとめた東京都の病院を対象とした経営状況調査でも、赤字の病院はあるものの、コロナ患者の受け入れが期待されている都内の急性期病院は2020年度全体で億単位の黒字だ。多くの通常医療がキャンセルされた中での黒字は、病院に対する補助金がいかに潤沢だったかを示している。  

黒字のカギは政府が設けた空床確保料にある。コロナ患者を診るためには、他の患者と隔離するために多くの空床を事前に準備する必要がある。空床を確保するには通常の患者の診療を停止する必要があり、そうした機会損失を補填(ほてん)する補助金が設けられた。  

具体的には、ICU(集中治療室)では1床当たり30万1000円/日、HCU(高度治療室)では21万1000円/日、それ以外の病床では5万2000円/日が支給される。この空床確保料には問題も多く、例えば、もともと稼働率の低い病院が、患者のいない病床をコロナ患者のための「空床」として申請して儲けているケースもある。  

多額の補助金は配られたが、残念ながら医療提供体制は改善されていない。典型的な例は、搬送困難事例の増加だ。  

重点医療機関は空床確保料をもらっていることもあり、基本的にコロナ患者の受け入れを断らないことが想定されているが、実際には「直前まで診ていた一般診療の患者のベッドをすぐに開けられない」等の理由で断るケースもある。  

救急患者を断れる日本、断らないアメリカ
「患者を断る病院」という報道に長い間慣れきっていると、救急医療とはそういうものかと思ってしまうが、患者の「たらい回し」は海外では日本のような社会問題には発展はしてない。   

最も有名な例は米国だろう。米国では1986年に制定されたEmergency Medical Treatment and Active Labor Act(EMTALA法)で、病院が救急患者に対して適切な診療を行わない場合には罰則の対象となっている。当時米国では、無保険者が民間病院に救急搬送の受け入れを拒否されることが社会問題化しており、EMTALA法はその解決策として制定された。  

コロナ患者、および疑い患者の搬送困難事例が伝えられる中で、平時から救急搬送受け入れの義務化を通じて「24時間365日断らない」病院を整備・支援していくということは必要に思える。加えてそうした方向性には、救急搬送の問題のみならず、長らく医療提供体制の課題だった、病院の機能強化・分化を促す面もあるだろう。  

現在の日本の医療提供体制では中小規模の民間病院が乱立しており、救急医療に携わる急性期病院であっても救急専門医が1人しか常駐しない病院もある。また、看護配置の高い病院に手厚い診療報酬を設定していたこともあり、実際には急性期の患者の診療実績が乏しい病院まで急性期医療に参画してしまっている。  

地域医療構想における「高度急性期」および「急性期」の病床割合は約6割にのぼっており、急性期の医療機能が集約化されていないこともたびたび指摘されている。言葉は悪いが、困難な患者の受け入れは断ってしまえるので、多くの病院が診療報酬上のメリットを目当てに急性期医療に手を上げているという実態もあるだろう。  

乱立する中小民間病院の統廃合が必要だ  
加えて、病院の機能分化・強化を進める政策は、そのまま未知の新興感染症への対策にもなる。コロナ禍では急性期の医療機能が分散されているために、強力に患者を受け入れる病院がなく、そのために医療連携がすぐに困難になってしまった。  

コロナ禍という非常事態では、病院が患者を受け入れないという事実がクローズアップされた。こうした事態を避けたいのであれば、平時から医療者の過度な負担なしに「24時間365日断らない医療」が実現できるような仕組みが指向される必要がある。また「24時間365日断らない医療」に過度に依存しない、国民の良識ある受診行動も大切になるだろう。  

政府は病院にコロナ患者を受け入れてもらうために、空床確保料という潤沢な金銭的インセンティブを与えることで対処してきた。膨大な公金が投じられた一方で、国際的には少ない感染者数にもかかわらず医療システムはすぐに逼迫してしまっている。この事実は個々の医療従事者の献身的な取り組みとは全く別に、全体的なシステムとしてわれわれの医療提供体制が大きな問題を抱えていることを示唆している。

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特養神話は終わった














資産基準が今月から引き下げられ、同時に介護保険施設を利用する際の食費の負担額も見直されています。非課税家庭であり、年金やその他の所得合計が年間80万円以下であっても、650万円(夫婦は1650万円)を超える預貯金などがあると、補足給付が受けづらくなります。

食費は倍に跳ね上がり、もはや特養は安い施設ではなくなりつつあります。介護が必要になれば特養に入所すれば何とかなるという「特養神話」は崩れつつあります。
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特別養護老人ホームなどの認定基準 今月から厳しく
sankeibiz2021.8.19  
介護保険が適用される特別養護老人ホームなどの利用料には、負担限度額に関する認定基準要件があります。その認定基準が改正され、今月から資産基準が厳しくなりました。同時に、介護保険施設を利用する際の食費の負担額も見直されています。特養や老人保健施設などの施設入所だけではなく、短期入所(ショートステイ)の際の食費負担も変わりました。   

資産基準は今月からより厳しくなり、夫婦で2千万円超の基準が1500万~1650万円超に、単身者で1千万円超の基準が500万~650万円超に引き下げられました。金額に幅があるのは、収入によって適用額が変わるからです。非課税家庭であり、年金やその他の所得合計が年間80万円以下であっても、650万円(夫婦は1650万円)を超える預貯金などがあると、補足給付が受けづらくなります。   

たとえば、非課税家庭で800万円の預貯金を持ち、年金などの合計所得金額が70万円の方がいるとします。この方がショートステイを利用する場合の食費は、先月まで1日390円でしたが、今月からは600円に上がりました。同じく非課税家庭で800万円の預貯金を持ち、合計所得が120万円を超える方が、特養のユニット型個室を利用する場合、食費は1日650円から1360円に上がりました。  

「介護が必要になったら、特養に入所すれば何とかなる」と考える方は多いはずですが、安い施設とはかぎらなくなっています。また特養は、要介護3以上でないと入所申請ができないため、要介護1や2で施設介護を望む場合は、介護付き有料老人ホームや介護型ケアハウスを検討することになります。

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貸金庫に注目














やはり考えていることは皆同じ。認知症高齢者が増加する中で、金融機関にお金を預けるリスクが高まっている。認知症と判定されてしまえば、解除するには成年後見人制度を利用するしかない。そして死ぬまで後見人報酬を払い続けねばならない。こんな不合理なことは容認できない。そう思う人は多いのではないか。このままでは200兆円にも及ぶ認知症高齢者の預金が銀行に凍結されることになる。

通帳とカードと暗証番号を預かっておけば大丈夫というのは間違い。もし、カードの磁気不良で再発行が必要になった段階でこれもアウト。結果として銀行に預けないのが最大のリスクヘッジとなる。

結果として認知症になる前に銀行預金を解約し、貸金庫で金銭管理するニーズが高まるのは必然である。
しかし、ここにきて銀行の貸金庫はどこも一杯という。恐らく近々の内に、リスクヘッジをした貸金庫業が普及しだすのではないかと思う。
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手元に現金を置きがちな親の、老後の金銭管理 なぜ「貸金庫が正解」なのか?
yahooJAPANニュース2021.8.17  
 我が家の場合、貸金庫の契約に踏み切ったのは、認知症介護がスタートして数カ月後のことでした。当初は「お金の管理をどうするか」について方針が定まっておらず、年間利用料としてランニングコストがかかる貸金庫を契約する踏ん切りがつかずにいました。ところが介護サービスの契約にあたって、義父母がすでに通帳や印鑑の管理が難しくなっていたことが判明。「今後のことを考えて、お金の支払いの手続きを手伝わせてほしい」と切り出したタイミングで急きょ、貸金庫を手配することになりました。  

実はこの時、義父はすでに地元の銀行に貸金庫を持っていました。利用料の節約を考えるなら「代理人登録」をしてもらい、義父の貸金庫を一緒に使わせてもらう手もありましたが、出し入れは不便。入出金はともかく通帳記帳の手間を考えると、わたしたちの自宅から行きやすい場所に貸金庫があったほうがいいと考えました。  

銀行が新規契約を渋る貸金庫の実情周囲に聞いても、金融機関によって対応がマチマチ。地方銀行の中には高齢者ニーズを見込んでいるのか、「その場で口座開設し、貸金庫もすぐ契約できた」という話も聞きました。でも、いくら“おすすめ”を教えてもらっても、うちの近所には支店がない……というジレンマも!  

手続きの際、担当してくれた女性行員が「貸金庫はできれば新規契約をとりたくないというところが多いみたいです。ホント申し訳ありません」と苦笑まじりに教えてくれました。理由としては「リスクをコントロールしづらいわりに、利益が小さいから」。貸金庫の預けていいもの・ダメなものはルールが決められているものの、実際に預けた中身について銀行はノータッチ。「とんでもないものを預けられても、手が出せないんです……」とのこと。

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入浴介助加算Ⅱは必要か?













そもそも通所介護の入浴介助加算Ⅱは必要であったのであろうか?必要性を感じているケアマネは46.2%と過半数を切っているという。本当に皆が自宅での入浴介助を求めているのか、はなはだ疑問である。

新設された入浴介助加算Ⅱは、利用者居宅を訪問し、浴室アセスメントを行って、自宅で入浴できるように、利用者居宅の浴室環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成したうえで、個浴その他の利用者の居宅状況に近い環境にて、入浴介助を行うことで、従前の入浴介助加算(新年度からは入浴加算Ⅰ)より、高い単位数を算定できるものである。

従前の入浴介助加算としての新加算Ⅰは下位区分となり、単位数も10単位下がっていることから、通所サービス事業所としては、何とか新加算Ⅱを算定して、減収を防ぎたいと考えているところが多い。しかし、実態はその必要性を強く感じないケアマネもいることから、思うように加算が取れていないという。

結果として、従来の入居介助加算を引き下げる結果になっているだけではないのか?否、厚労省の狙いはここにあったのではないかと類推してしまう。
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通所介護の入浴介助加算、一律算定などに懸念の声 ケアマネ協会「連携して利用者本位のサービスを」
介護のニュースJOINT2021.8.18  
今年度の介護報酬改定で新設された通所介護の「入浴介助加算II」をめぐり、日本介護支援専門員協会は18日、居宅のケアマネジャーがどう対応しているかを探った緊急調査の結果を公表した。  

それによると、「入浴介助加算II」の算定要件やQ&Aを確認しているケアマネは96.1%。その算定を通所介護側から提案され、必要性を検討したケアマネは46.2%だった。  

※ 新たな「入浴介助加算II」は55単位/日。利用者が自分自身の力で、あるいは家族やヘルパーなどのサポートを受けながら、それぞれの住まいで入浴できるようにすることが目的だ。   

専門職らが利用者の自宅を訪問して浴室環境を確認すること、それを踏まえた個別計画を多職種連携のもとで策定すること、計画に沿った入浴介助を事業所で行うことなどが要件。この導入に伴い、厚生労働省は従来区分の「加算I」を10単位減とした経緯がある。

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生保の窮地統合に絶対反対














今なぜこの議論がなされているのか。国民に何も知らされないまま生活保護の更なる扶助基準の引き下げをもたらす「級地」の見直しが議論されている。

6月25日の第39回厚生労働省社会保障審議会生活保護基準部会で生活扶助の級地について、現行6区分を3区分に見直す方向性が示されたが、委員から級地の見直しによる生活扶助基準の引下げを懸念する強い異論が出された結果、結論を見いだせずに部会は終了したという。この内容はマスコミにからも一切報道されていない。

今回、生活保護問題対策全国会議からの緊急声明によって初めて明らかになった。級地の統合により7割の世帯が引き下げの可能性あると指摘されている。

2013年(生活扶助)、2015年(住宅扶助)、2018年(生活扶助、母子加算等)と、生活保護基準が連続して引き下げられている下で、今回の級地の見直しは、都市部の生活保護世帯を中心に、更なる保護基準引き下げとなるおそれがあると反対声明を出している。当然である。

何故、政府は生活困窮者を苦しめるのか、このコロナ禍において多くの国民が苦しんでいる真っ最中に国の中枢で、このような議論を行っていることに強烈な憤りを感じる。もうこの政府はダメだ。国民のことを何も考えていない。
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「更なる生活扶助基準の引き下げをもたらす「級地」の見直しに反対する緊急声明」を発表しました。
生活保護問題対策全国会議代表幹事 尾 藤 廣 喜2021.8.19  
2021年6月25日の第39回厚生労働省社会保障審議会生活保護基準部会(以下、「第39回基準部会」という。)において、厚生労働省から、生活扶助の級地について、現行6区分を3区分に見直す方向性が示された。しかし、委員から級地の見直しによる生活扶助基準の引下げを懸念する強い異論が出された結果、結論を見いだせずに部会は終了した。   

以下詳述するとおり、当会議は、厚生労働省主導の級地見直しの動きに対して、強く反対するとともに、生活保護基準部会において専門的で透明性のある検証を行うことを強く求めるものである。  

第1 本緊急声明の趣旨  
 当会議は、今回の級地の見直しが生活扶助基準の引下げに直結するおそれがあること、専門家らによる科学的検証を目的とする生活保護基準部会の形骸化を招くなどことから、次の理由により反対する。   

第1に、2013年(生活扶助)、2015年(住宅扶助)、2018年(生活扶助、母子加算等)と、生活保護基準が連続して引き下げられている下で、今回の級地の見直しは、都市部の生活保護世帯を中心に、更なる保護基準引き下げとなるおそれがある。   

第2に、本級地の見直しは、厚生労働省の強引なスケジュール設定のもと、生活保護基準部会での正規の議論を十分に深められずに進められている。また、前年度に同省が実施した非公開委託研究における誘導的な調査結果が検証のベースにあり、その上、委託研究でも検証していない「枝番の廃止」が同省による一方的な提案のもとで進められようとしている。   

第3に、上記のような厚生労働省の強引な見直しは、背景に自民党における圧力(提案)があると推察される。これらによる引き下げの影響は、要保護世帯のみならず、地方税の非課税限度額など低所得者施策全般に大きな影響を与える。  

第2 級地の見直しに反対する理由  
1 各地域における生活保護基準の更なる引き下げを引き起こす 
生活保護基準については、2013年(生活扶助、平均6.5%、最大10%引下げ)、2015年(住宅扶助、冬季加算の引下げ)、2018年(生活扶助、平均1.8%、最大5%引下げ)と、生活保護基準が連続して引き下げられている。この結果、生活扶助費だけでも、夫婦子2人世帯(40代夫婦、小、中各1人)で24,040円減額、母子世帯子2人世帯(40代母、小、中各1人)で20,130円減額、高齢単身世帯(75歳)で4,870円減額となっている。   

今回の級地の見直しは、各地域における実質的な生活保護基準をさらに引き下げる可能性のあるものであり、具体的には、次の(1)、(2)の方法が検討されている。  
(1)級地区分の統合(枝番の廃止)による実質的引き下げ 現行の級地区分は6区分制であり、1〜3級地にそれぞれ枝番号1と2を割り振ることで、生活保護基準が最も高い1級地1から最も低い3級地2まで設定している。 厚生労働省は、第39回基準部会において、この枝番を廃止して、3区分制に統合することを提案している(下図)。  
生保窮地統合








出所:第39回社会保障審議会生活保護基準部会 資料1:21頁   

ここで懸念されるのが、枝番廃止(統合)による実質的引き下げである。基準が高い1級地1と基準が低い1級地2をくっつけることで、1級地1の基準を引き下げる。この形では基準が低い地域(枝番2の地域)は基準引き上げとなるが、現在、いずれの級地においても、人口・被保護世帯数ともに枝番1の地域が枝番2よりも圧倒的に大きい(下表)。  
生保窮地統合による影響












出所:『生活保護基準における級地制度に係る調査研究等一式報告書』図表1(9頁)、第38回社会保障審議 会生活保護基準部会参考資料より作成(元データは2015年国勢調査、2018年被保護者調査)  

1級地〜3級地までの枝番1の地域を総合すると2015年人口で8924万人(全人口の70%)、2018年被保護世帯数で117万世帯(全保護世帯の73%)、枝番2の地域は3785万人(全人口の30%)、44万世帯(全保護世帯の27%)と枝番1の地域の人口の4割程度にすぎない。枝番統合により保護基準が実質的に引き下げとなる被保護世帯が圧倒的多数(7割の世帯が引き下げの可能性)であることがわかる。

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