要介護高齢者の退院後の在宅支援にいて、医療関係者とケアマネの連携強化の必要性を強く感じます。退院後に訪問診療、訪問看護、訪問介護を使って、トータルにサポートをするためにはケアマネが中心となってご利用者やご家族の意向を受けながら、最適なプランを作る必要があります。ドクターの意見を入れつつ、どこに訪問看護を入れ、どこに訪問介護を入れるか、全体予算の範囲内でコーディネートしなければなりません。医療と介護がシームレスになるなか、両者の知識や経験がケアマネには求められます。久留米市が取り組んだ医療と介護関係者を集めた在宅医療・介護連携推進協議会での調整ルール策定は大変意義のあるものではないでしょうか。
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「退院ルール」病院とケアマネ連携 久留米市で本格運用 要介護高齢者の在宅移行支援 [福岡県]
西日本新聞2019.2.16
 久留米市は、介護を必要とする高齢者が入院治療を受けた後、日常生活にスムーズに戻れるよう介護と医療の関係機関が協力する「久留米版退院調整ルール」をまとめ、本年度から本格運用を始めた。介護保険サービスの内容を策定する介護支援専門員(ケアマネジャー)と、入院先の医療機関が連携して退院後すぐに必要なケアを受けられるよう調整する仕組み。市によると取り組みは県内初という。

市によると、これまで介護保険利用者が病気やけがで入院する際、本人や家族、医療機関からケアマネに連絡がないケースが少なくなかった。退院後に本人の要介護度が進み、ホームヘルパーの介助や福祉用具の提供などの新たな介護サービスが必要となったにもかかわらずケアマネが把握できず、それらの提供が遅れた結果、再入院につながるケースもあったという。

市は2016年、医療と介護関係者を集めた在宅医療・介護連携推進協議会で調整ルール策定のための専門部会を設け、17年4月から試行運用を開始。昨年3月には周知を図るため手引きを作成した。

 ルールでは介護保険利用者が入院した場合、医療機関がケアマネに入院期間の見通しを連絡。ケアマネは利用者の身体機能の状態や生活実態などを医療機関に伝え、互いに情報共有する。

 退院が近づいた段階で、ケアマネも交えたカンファレンス(医師同士が意見交換する合同ミーティング)を開き、病状や日常生活の課題を共有、必要があればケアプランを見直して退院日に備える。

 退院後、新たに介護保険サービスが必要となった高齢者の場合は、患者や家族に要介護認定の申請を促し、ケアマネ選定の支援を医療機関に求めている。