無尽灯

医療&介護のコンサルティング会社・一般社団法人ロングライフサポート協会代表理事 清原 晃のブログ
豊かな高齢者社会の構築に向けて、日々尽きることの無い気付き、出会いを綴って参ります。

カテゴリ: 在宅医療

<前回に続く>

 東京都は昨年度から訪問看護未経験者を採用する事業所への支援を始めた。育成の助言や、採用職員1カ月分の給与と研修費を補助する。担当者は「小規模な事業所が多く、育成者への指導は好評。訪問看護師をより増やしたい」とする。

 国は、患者の療養の場が「病院」から「地域」へ移行するよう促しており、25年に向け訪問看護サービスをさらに拡大したい考えだ。だが、看護職員のうち病院・診療所で働く人が8割を占め、訪問看護は2%にとどまっている。

 一方、訪問看護を希望する看護学生も実際に新卒で就く人は少ない。聖路加国際大大学院の山田雅子教授は「学生が希望しても『まずは病院で』と反対する教員もいまだに多い」と説明する。

 それでも、新卒の訪問看護師を受け入れる事業所は少しずつ増えている。山田教授は「病院と在宅では求められるケアが異なる。新卒から訪問に取り組むことで、生活支援のプロとしての力を持つ人材の育成ができる」と話した。

育成者養成へ講座 聖路加国際大など

 14年度の全国訪問看護事業協会の調査では、過去5年に新卒で訪問看護師を採用した事業所は、回答1420事業所の2%(35事業所)。新卒採用に関心がある事業所も23%あったが、育成の労力などに不安があり、踏み切れていないという。

 新卒から育てるには適切な指導者が不可欠だ。14年には、聖路加国際大や訪問看護事業者などでつくる「きらきら訪問ナース研究会」が結成され、育成人材の研究や普及の活動に取り組んでいる。

 同研究会は7月、事業所などを対象とした育成者養成講座を初めて開催。4回の講座には、新卒採用を検討中の事業所も含め22人の担当者が参加する。

 一方、新卒訪問看護師自身も15年に「全国新卒訪問看護師の会」を結成した。新卒同士が交流し、学び合うことでキャリアを広げるのが狙いだ。会員は新卒訪問看護師や志望学生など約90人で、月1回、勉強会や交流会を開く。

 代表の小瀬文彰さん(26)は都内で働く訪問看護師で、13年に新卒採用された。当時は自分と同じような「新卒」と出会うことがなく、情報交換をしたいと思ったのが会のきっかけだ。小瀬さんは「新卒者就業やキャリア普及の課題も多い。情報発信や研究を重ね、新卒訪問看護師を当たり前のキャリアにしたい」としている。


訪問看護師の需要が増えています。新卒対応を含めて各方面で対策を講じているようですが、思うように増えていないようです。その要因は2つあると思います。一つは、報酬の低さです。通常訪問看護師の報酬は病院勤務の看護師より2割低いと言われます。医師の指示の下での動きになりますが、その責任の重さ、24時間対応を考えますと、現在の報酬では厳しいと言わざるを得ません。

もう一つは、訪問看護はその業務の多様性からベテラン看護師のスキルが必要とされます。それが新卒では対応が難しくなります。来年の報酬改定において訪問看護の点数を上げることは当然ではありますが、病院看護師からの移動をどのように進めていくのかの対策が必要です。
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新卒採用 団塊高齢化で需要増 世代多様化に意義

 「訪問看護師になるには、病院の臨床経験が3~5年は必要」という考えが根強くある中、少数ながら新卒看護師を訪問看護師として育てる試みが各地で始まっている。団塊の世代がすべて75歳以上となる2025年を前に在宅ケアの需要増が予想されるからだ。【細川貴代】

 6月の朝、訪問看護師の山下宏美さん(28)が自転車で東京都世田谷区の利用者宅に到着した。「おはようございます」。90歳の女性の顔をのぞき込み、血圧や体温を測る。

 女性は腰を痛めて寝たきり状態だ。「変わったことはないですか?」「医師から耳鼻科受診をすすめられて……」。家族の話を聞き、カルテに記載。皮膚や体の状態を確認し、必要な処置をした。

 山下さんは訪問看護師7年目。現在は世田谷区の「セコム成城訪問看護ステーション」に勤務する。大学の実習で訪問看護に魅力を感じ、新卒で飛び込んだ。

1日約5件を訪問するほか、医師やケアマネジャーなどと相談・情報交換を行う。利用者は子どもから高齢者まで、扱う疾患も難病やがんの終末期までと、さまざまだ。「訪問看護次第でその人の生活や最後の暮らし方が変わる。細かい変化にも早く気付くよう心がけています」

 運営する「セコム医療システム」(東京都渋谷区)は06年度からいち早く新卒訪問看護師の採用を始めた。毎年5人程度採用し、ステーションに1人ずつ配置。先輩との同行訪問、病院研修など独自の育成カリキュラムがある。育成に関わる小西優子・クオリティマネージメント室長は「新卒者は意欲があって吸収力や成長力もある。多様な世代がそろえば組織も安定する」と新卒採用の意義を説明する。

 地域全体で育てるケースも。山梨県看護協会は14年度から新卒を採用。訪問看護の歴史が長い同県では年齢層が高く、若手を求めていた。県立大看護学部の教員から「訪問看護を希望する学生がいる」と相談を受けたこともあり、採用を始めた。「地域型」の強みは、県立大や県立病院など地域の教育、医療、介護機関が連携して育てられる点だ。同協会の石原準子・訪問看護ステーション部長は「新卒の育成には看護協会、県など関係機関の協力が重要だ」と話す。

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通常の往診は担当医、ケアマネジャー、看護師の3者で行うが、症状によっては3~4名の医師が同行する。

 末期のケースは基本的に訪問看護師が毎日1回、患者の元を訪れ、医師は時に往診もするが緊急の必要がなければ、iPadを使った遠隔診療も行う。お互いの表情が画面に掲示され、患者の具合がよくわかるという。

 とはいえ、患者が認知症だったり、重度の介護が必要な場合、下の世話も含めた「24時間介護」が求められることがある。介護地獄から介護殺人に至るケースがたびたび報じられるように、日本では認知症患者が在宅医療を希望しても、それが家族の重い負担となり、悲劇を招くことが多々ある。

 しかし、小笠原さんは「認知症患者でも在宅の看取りは充分に可能」と断言する

医師、看護師、ヘルパーなどで医療・看護・介護の3点セットが支えられれば認知症でも在宅で看取れます。徘徊の恐れはありますが、『ある程度のリスクは仕方ない』という考えを家族が共有すれば、案外無事に過ごせるものです」

 激しい疼痛を伴う末期がんでは在宅医療に躊躇する患者や家族もいるが、小笠原内科では、そうした患者に「夜間セデーション」を行う。

「精神安定剤を使い、夜間はぐっすり眠ってもらうことで疼痛を感じない方法で、朝が来るころには薬の力が切れて、自然と目を覚まします。夜間セデーションを受けた患者は、『夜間の痛みから解放されてこんなに幸せなことはない』と口をそろえて喜びます」(小笠原さん)

在宅看取りは今後の大きなテーマです。今後は在宅で最後まで生活をするを望む方が増えて参ります。その体制をつくらねばなりません。
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医療・看護・介護の3点セットで認知症も在宅看取り可能に

女性セブン2016年10月6日号

 死ぬ場所として多いのは「病院」だが、最近では自宅で死にたいという希望を持つ人も多い。では、患者が自宅に帰った後はどんな生活が待っているのか。  岐阜県にある小笠原内科の小笠原文雄院長は現在、在宅医療で約150人の患者を受け持っている。24時間体制で在宅医療を行う同院は、併設の「小笠原訪問看護ステーション・介護支援サービス」と連携し、寝たきりに近く通院が困難な患者や、老衰や末期がんなどで自宅での看取りを希望する患者に往診や訪問看護を行う。

 小笠原内科のスタッフは小笠原さん含めて医師6名、看護師2名、臨床検査技師1名、管理栄養士1名、秘書&事務3名の計13名。小笠原訪問看護ステーション・介護支援サービスの訪問看護師14名、言語聴覚士1名、ケアマネジャー5名(兼任3名)と連携して在宅医療を行う。

 特徴的なのは、「トータルヘルスプランナー」(以下、THP)と呼ばれる独自のスタッフがいることだ。

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医療、看護、介護福祉、保健などの深い知識を持ち、在宅医療にかかわるスタッフを統括する司令塔です。患者の様態を見抜いて、医師には薬の処方、ケアマネジャーには介護道具の準備などを指示し、家族のケアまで担当します。常に先手を打つことが大切な在宅医療において、先の読めるTHPは欠かせない存在です」(小笠原さん)

 多職種連携・協働・協調+介入のキーパーソンであるTHPは国家資格ではなく、小笠原さんの母校・名古屋大学や、日本在宅ホスピス協会で育成・認定している。小笠原内科では、訪問看護師がTHPとして活躍する。

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◆看取りの文化を広げていきたい


小笠原:長く続く訪問看護ステーションには医師や看護師をコーディネートできる人が大抵1人はいます。どのお医者さんが合うのかも訪問看護師さんはよく知っています。


秋山:小笠原先生はもともと僧侶でいらっしゃるし、生きる、死ぬということについては独自の哲学をお持ちです。でも、先生のようなカリスマではない、地域の開業医のかたで在宅の看取りを体験されるかたが全国で少しずつ増えています私たちのような訪問看護師やベテランのケアマネジャーが、医師、訪問看護師、介護の人のチームを作ればできるんです。


小笠原:患者さんやご家族のことも理解しているのが、地域のかかりつけ医です。「家で最期を迎えたい」という患者さんの願いを叶えるために、モルヒネなどの使い方に困った時には、訪問看護師、薬剤師、あるいはほかの医師に教えてもらえばいいんです。患者さんや家族の願いが、かかりつけ医を育てるんですよ。


秋山:ある看取りの現場で、ろくに挨拶もしなかった中学生の男の子が、おじいちゃんを見送ったあと、それを手伝った私たち看護師に「お世話になりました」とお礼を言ってくれたことがありました。やっぱり人の死は何かを変える力を持っています。おじいちゃんはこんなふうに家で亡くなったということを次の世代に伝えて、看取りの文化が引き継がれていくといいなと思っているんです。


小笠原:そうですね、特に子供は人の死を知ると大きく変わっていきます。それから、人の生き方・死に方をいちばん間近で見ている看護師の言葉は重い。『なんとめでたいご臨終』を読んで死が怖くなくなったという人もいらっしゃいます。「朗らかに生きる、笑顔で死ねる」、そんな看取りの文化を、同志としてともに広げていきたいですね(笑い)。

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