無尽灯

医療&介護のコンサルティング会社・一般社団法人ロングライフサポート協会代表理事 清原 晃のブログ
豊かな高齢者社会の構築に向けて、日々尽きることの無い気付き、出会いを綴って参ります。

カテゴリ: 2018年医療・介護保険制度改正

地域包括ケアの実現を目指して、来年の医療・介護報酬の同時改定を契機に更なる地域連携を進める動きが始まっています。
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2018年度 同時報酬改定 地域で連携、退院支援ルール作り 在宅ケア、求められる安心


国は患者の療養の場を「病院」から「在宅」へと移行する動きを加速化させている退院後に家で安心してケアを受けるには、医療と介護の連携が欠かせないが、体制構築はまだ途上だ。地域では、病院と関係者間のルールを作るなど、連携の試みが始まっている。【細川貴代】

 福島県郡山市など12市町村で構成する県中医療圏は「退院調整ルール」を作成し、2016年度から運用している。患者の入院が決まった段階から、病院側と介護プランを作る地域のケアマネジャーらが、患者のスムーズな在宅移行のため必要な情報共有の流れを示したもので、地域のほぼ全医療・介護関係機関が参加し、成果も出ている。

 昨年8月、郡山市の太田熱海病院に、70代の女性が心不全で入院した。認知症があり、薬を飲み忘れて病状が悪化し入退院を繰り返していた。同居家族も持病があった。病院で退院支援を担う医療ソーシャルワーカーが本人や家族との面接を重ね、女性の「家に帰りたい」という強い希望を確認。入院前から女性を担当するケアマネから自宅の様子を聞き取りつつ、院内では多職種で退院後の生活を見据えた治療やリハビリを検討した。



 服薬や体調管理ができるよう、病院ワーカーは訪問介護や泊まりサービスも受けられる「小規模多機能型居宅介護」(小多機)の利用を提案。退院調整会議で本人と家族、ケアマネらと自宅生活の注意点を確認した。だが、退院後しばらくすると、女性は小多機に通わなくなった。病院ワーカーは新たなケアマネを探し、訪問看護など他のサービスを検討し支援した。

 7月で退院半年が経過したが、女性は自宅で生活を続けている。遠藤利子看護部長は「これまで患者の在宅情報がほとんどない中で病気の治療が行われていた。医師の在宅への関心も高まり、在宅を見据えたケアが可能になった。患者を安心して地域に戻せるようになった」と話す。

入院前から要介護認定されていた患者に限れば、ルール運用後、退院時に病院側からケアマネに引き継ぎがなされなかった「退院調整もれ」は、31%から18%(開始9カ月時点)に改善した。医療と介護職の相互理解も進み、同市の居宅介護支援事業所の木戸三代子ケアマネジャーは「各病院の担当者が明確になり、病院への連絡や相談がしやすくなった」と評価する。


<次回に続く>

   

<前回に続く>

とはいえ退院調整ルールは、連携手段の一つに過ぎない。作成地域は増えているが、連携や運用が不十分な現状もある。東京都は、13年度に退院支援マニュアルを作成。病院を対象に活用や退院支援強化の研修を開くが、これまで参加したのは対象約640病院中、約280病院。都担当者は「病院の体制作りはこれから。退院支援の人材の確保も課題」とする。

 厚生労働省担当者は「実効性ある退院時の連携には病院だけでなく地域の医療・介護関係者の参画が重要。患者さんにとって良い支援かという『質』も求められている」と指摘する。

進まぬ体制整備 人材育成が重要

 前回の診療報酬改定で国は病院から自宅への移行がスムーズに進むよう退院支援を担う職員を手厚く配置した医療機関に報酬を加算した。ケアマネジャーのいる居宅介護支援事業所も、入院中に、退院後のサービス利用調整をした場合、報酬がつく。

 だが、それでも退院はなかなか進まない。厚労省の調査によると、患者側の事情としては「転院先の医療機関が確保できない」「家族が希望しない」が多い。また、病院側の挙げる困難な理由としては「職員数が確保できず十分な退院調整ができない」「患者・家族と面会日の調整が難しい」が多かった。

 退院支援に詳しい東京女子医大の坂井志麻准教授は「入院前と後では患者の状態は変化し、患者・家族が在宅復帰に不安を感じるのは当然のこと。重要なのは、そうした患者や家族の意思決定支援だ」と指摘する。また「ルールなどシステム作りだけでなく、退院支援を行う人材育成も重要。より患者・家族に寄り添える体制整備が必要だ」と話している。

来年度の医療・介護報酬の見直しに向けて、抜本的改革の提案がなされています。本当にこの通りだと思います。医療も介護もITを使った改革が必要であり、一体的な改革を実現する為にも遅れているIT化を進めねばなりません。
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ITで医療・介護を抜本改革せよ

日経新聞2017/8/7付

高齢化で医療・介護費は膨らみ、日本は先進国で最悪の財政状態にある。そんな中で一人ひとりが自立した生活を送ることができる「健康寿命」を延ばし、医療・介護費を抑える対策が急務だ。

カギを握るのがIT(情報技術)だ政府はこれを最大限使い、医療・介護の抜本改革につなげてほしい。

まず個人が病院や診療所で受診したときの診療報酬明細書(レセプト)の情報の活用だ。今は匿名に加工処理されて厚生労働省のデータベースにたまっている。

中医協のあり方見直せ

その数は100億件を上回る。介護のレセプト情報や、健康診断の情報もそれぞれ数億件ある。問題は医療・介護・健康の詳細なデータが制度ごとにバラバラに管理され、ビッグデータとして一元的に利用できていないことだ

医療や介護のビッグデータによる解析がすすめば、重度の病気にかからないように予防する方策を特定しやすくなる。厚労省はデータベース構築を急ぐべきだ。

企業や個人レベルの健康管理にも役立つ。ビッグデータを参考に、健康保険組合は社員の健康状態を定期的に把握し、必要な指導をしやすくなるからだ。

介護は、医療よりITの活用が遅れている。要介護者の筋力や骨密度、心機能などの詳細なデータを集めて分析すれば、科学的に自立支援に効果のあるサービスを定め普及させることができる。

2018年度には医療・介護費の公定価格である診療報酬と介護報酬の増減率が同時に改定される。政府は全体として費用を抑えつつ、遠隔診療やロボット介護などは報酬面で配慮してほしい。

レセプトを審査している社会保険診療報酬支払基金の改善の余地も大きい。審査に人工知能(AI)を導入したり、審査の9割をコンピューター処理したりする合理化策を厚労省がまとめた。

ひとまず妥当な内容だ。しかし、47都道府県ごとに置く支部で別々に審査している体制は早期に改め一元化すべきだ。職員の削減はもっと上積みできるだろう。

同時に重要なのは、ビッグデータを診療報酬・介護報酬の決め方の改革につなげることだ。

診療報酬は中央社会保険医療協議会(中医協)で決めているが、その過程は透明とはいえない。「議論の技や交渉の巧拙で決められていた」とある中医協会長経験者は著書で明らかにしたが、責任は中医協の公益委員にもある。

日本の財政事情を踏まえると、医療・介護費を大盤振る舞いする余裕はない。ビッグデータでいまよりも客観的・科学的な根拠にもとづき、真に有効な治療法や医薬品を評価する。限られた予算の中から重点配分する。そんな改革が不可欠だ。

25年には団塊の世代が全員75歳以上の後期高齢者となる。40年代にかけて高齢者の数はピークを迎える。こうした中長期の視点から、政府は中医協の改革工程表をつくるべきではないか

レセプト情報と並び健康維持活動や医薬品の効果を客観的に評価する基礎となるのが、病院や大学が個別にもつ画像診断や遺伝子解析などの大量のデータだ。宝の持ち腐れも多く、治療・予防研究や創薬にもっと生かす工夫がいる。

AIによる創薬支援を

来春に施行される「医療ビッグデータ法」により、こうしたデータを製薬会社などに提供する際のルールが明確になるのは好機だ。病院などはデータを自ら匿名加工しなくても、国が認定した事業者に委託できるようになる。

信頼できるデータを豊富に使えて初めて、AIによる創薬や診断支援も可能になる。政府は優れたデータ処理力や漏洩防止技術をもつ企業の参入を促す必要がある。患者にデータ利用の意義を伝え、了解を得る努力も欠かせない。


データの収集、統計処理などの専門家の育成も不可欠だ。これまで「情報処理屋」と軽視する傾向があったが、米欧では高給で引く手あまただ。大学の教育課程に組み込むなど早急に手を打たないと産業の裾野は広がらない。

ITをうまく使い、個人の利便性を高めるための規制改革も加速してほしい。たとえば、インターネットで遠隔診療を受けても、処方箋は郵送で届けられるのを待たねばならない。悪用を防ぐ技術的解決策とあわせて「電子処方箋」を認めるべきだ

国家戦略特区では「遠隔服薬指導」が解禁されたが、実績はゼロだ。遠隔診療と一体で利用しやすくする方策はないか。規制改革推進会議は総点検してほしい。

来年度の医療と介護のダブル改定で訪問介護、デイサービスが報酬改定の焦点になっています。医療ではいつものように薬価引き下げでツジツマを合わせようとしているようです。どうして医療本体に切り込まないのでしょうか?医療制度改革を行うこと、医療保険等介護保険の一体的改革を行わない限り、社会保障費の抜本的な抑制はできないと思うのです。
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2017.7.21

政府、社会保障費を1300億円抑制へ 介護報酬改定も焦点 概算要求基準を決定   

《 政府与党懇談会 20日》

政府は20日の臨時閣議で、来年度予算の概算要求を各府省が財務省へ提出する際のルールを決めた。


医療や介護、年金などの社会保障費については、高齢化に伴う自然増を勘案して6300億円の上積みを認めている。今後の予算編成過程で、「目安」として定めている5000億円程度までの圧縮を図る考え。差額の約1300億円をどう抑制するかが、年末にかけて大きな焦点となっていく。
 
具体策の目玉が診療報酬と介護報酬の同時改定だ。政府が構想する予算スキームは、全体の改定率や個々のサービスの単価に大きな影響を与えていく。引き下げのターゲットとしては薬価が有力。医師への対価にどこまで切り込めるかが課題だ。

介護の分野では、訪問介護の生活援助やデイサービスなどの適正化が議論されている。従事者の処遇改善を求める声は強いが、やはり財源の確保がネックとなる見通し。

 
政府はこのほか、公共事業などに充てる「裁量的経費」を今年度から10%削減するとした。代わりに、「人づくり革命」など経済成長につながる施策にリソースを重点配分するための特別枠を設ける。各府省は8月末に概算要求を出す予定。

国は又「集合住宅減算」を目論んでいます。集合住宅を目の敵のようにして、減算攻撃をしかけてきます。今回は居宅支援事業です。集合住宅に併設する居宅支援事業所が対象となるようですが、医師会までもが主張してくるとは。

外部の居宅支援事業所はできるだけ、外部の訪問介護事業所やデイサービスを使わせようとし、それを避けるために併設型の居宅支援事業所を設けると今度は減算。集合住宅の運営と経営は益々厳しさを増してきます。
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2017.7.21
= 社保審・介護給付費分科会 =

ケアマネ事業所の「集合住宅減算」を検討 介護報酬改定へ秋にも判断 厚労省方針

《 社保審・介護給付費分科会 19日 》

厚生労働省は来年度の介護報酬改定に向けて、サービス付き高齢者向け住宅や有料老人ホームで暮らす高齢者のケアマネジメントを適正化する方策を検討していく。本人や家族への説明・同意のプロセスを徹底してもらうことに加え、居宅介護支援に「集合住宅減算」のような仕組みを導入することも俎上に載せる。19日の社会保障審議会・介護給付費分科会の終了後、担当者が明らかにした。
 
第143回社会保障審議会介護給付費分科会資料
 
自分の施設の入居者を囲い込み、儲けを増やす目的で過剰にサービスを提供している事業者が後を絶たない ー。そんな問題意識が強まっていることが背景にある。この日の会合でも委員から、「不要なサービスが入らないようにすべき」「重要な課題」といった声が相次いだ。厚労省は秋にも具体的な方針を打ち出す考え。
 
訪問介護や通所介護など多くの在宅サービスには現在、集合住宅にかかる減算がある。例えば訪問介護。事業所と同じ敷地、あるいは隣接する敷地にある建物で暮らす利用者へサービスを提供する場合は、その人数にかかわらず報酬が10%カットされる。併設・隣接でなくても、同じ集合住宅に20人以上の利用者がいれば同様に引き下げられる。
 
厚労省は19日の審議会で、サ高住などに併設されているケアマネ事業所はそうでないところと比べて移動時間が短い、とのデータを提示(下グラフ)。労力の違いを考慮して減算に踏み切ることの是非について、委員に意見を求めた。
 
日本医師会の鈴木邦彦常任理事は、「集合住宅の減算を適用すべき」と主張。健康保険組合連合会の本多伸行理事は、「他のサービスに倣って減算の仕組みを設ける必要がある」と促した。

一方で、日本介護支援専門員協会の小原秀和副会長は、「一部の不適切な事例をもってケアマネ全体の信頼が揺らいでいることを残念に思う。移動時間が業務に占める割合からみても、このような減算は有効な手法と言えない」と否定的な立場をとった。

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