無尽灯

医療&介護のコンサルティング会社・一般社団法人ロングライフサポート協会代表理事 清原 晃のブログ
豊かな高齢者社会の構築に向けて、日々尽きることの無い気付き、出会いを綴って参ります。

カテゴリ: 社会・文化

引き続き、身急増社会の現状と背景、そして対策について藤森克彦先生のインタビューの内容をご紹介させて頂きます。今回は「最後は自宅で」はどこまで可能か、がテーマです。
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――希望するみんなが、「自宅で最期を」ということは可能なのでしょうか。

 最期の数日間は、自宅ではなく、病院に入院することが多いのではないかと思います。家族の思いもありますし、「終末期か否か」は生きている間はわからないことが多いと思います。さらに、在宅で終末期を迎えたら安上がりというイメージがありますが、実際には、病院で最期を迎えるより費用がかかるとも言われています。

 当然のことながら、医療・介護の効率化は進めていかないといけません。高齢者人口が増えていくわけですから、今の医療・介護制度をそのまま維持することは難しく、財源を確保しつつも、無駄を省くことは必要です。財源確保と効率化は、ともにやっていくしかありません。

 

 ■埼玉、千葉、神奈川で高齢単身世帯が急増

 ――単身世帯の急増で影響が最も大きい地域はどこですか

 大都市圏です。特に2015年から2030年にかけて75歳以上の単身世帯の増加率は、全国平均が39.3%なのに対して、都道府県別増加率の上位3位をみると、第1位は埼玉県の63.9%、第2位は千葉県の58.2%、第3位は神奈川県の57.5%となっています(注1)。

東京圏のこれらの県で、75歳以上の一人暮らし世帯が大きく増えていきますので、高齢単身世帯を支えていく体制を考えなくてはいけません。

 介護施設も増やす必要があると思いますが、大都市圏の地価は高いので、75歳以上人口の増加に合わせて、介護施設を増やすことは難しいと思います。

 





――例えば、高齢者の一人暮らし世帯が増え、地域の人が認知症ではないかと感じていても本人に受診してもらう手段がないというケースは、どう解決していけばいいと思いますか。

 難しい問題ですね。月並みですが、地域の中で声を掛け合っていくことだと思います。また、近所の人で認知症の疑いを感じたら、地域の専門家に相談してみてもよいと思います。

 課題になるのは、75歳以上の高齢単身世帯は、今後、大都市圏で大きく増加していく点です。大都市圏では近所付き合いが全くないことも珍しくありません。また、冒頭で指摘した通り、高齢単身男性の6人に1人が「2週間に1回以下しか会話をしていない」と回答しています。会話頻度が低い身寄りのない一人暮らし高齢者の中には、認知症になっても気付かれずに放置される人々もいるだろうと思います(注8)。

 一方、自治体では、身寄りのない人に対して、首長が家庭裁判所に成年後見の申し立てを行って、成年後見制度を利用できるようにしていくケースが増えています。ただし、現行の成年後見制度は費用が高いことや、重厚すぎて使い勝手が悪いことなどの課題があると思います。

例えば、弁護士などの専門職が後見人や
任意後見監督人になった場合、月々数万円程度の報酬を支払う必要があります。低所得者に対しては、自治体が報酬を助成する制度がありますが、全ての自治体に普及しているわけではありません。また、中間層であっても年金から数万円を出費するのはかなり重い負担になります。権利擁護だけでなく、幅広く支援をしてもらえる制度であれば、月数万円でもいいと思う高齢者はいるのではないかと思います。

 

 ――成年後見制度のもう一つの課題は、日本の成年後見制度の場合、医療に関する代理権である「医療後見」まで入っていない点がありますが、この問題はどう考えますか。

 医療従事者に聞くと、身寄りのない患者の意思決定能力が低下した場合、どのような医療行為をすべきか判断に悩むようです。

 イギリスの制度がいいとは思いませんが、参考になる点もあります。それは、元気なうちに、将来意思決定能力が低下した場合に備えて、友人などに意思表示の代理人を依頼する任意後見の利用が広がっている点です。

具体的には、
任意後見人は累計で100万人の登録がなされています。また、任意後見人の監督は後見庁という役所が行っているため、任意後見人監督人への報酬は不要です(注9)。

方、日本の
任意後見利用者は2245人(2015年末)であり、イギリスの利用状況とは大きく異なります(注10)。 また、イギリスでは、本人の意向を代弁できる人がいない場合に、「独立意思代弁人制度」があります。独立意思代弁人には調査権があり、本人が元気ならどのような判断するかを、本人の知人や関わってきた福祉関係者などに聞きながら最終的な決定をしていきます。

 

――高齢者の住居問題は、将来的には公的扶助の役割になっていくのでしょうか。

 放置すれば、生活保護受給者が増えていく可能性は高いと思います。そうなる前に、社会として住宅費をどうやって負担していくのかを考えた方がいいと思います。諸外国をみると、住宅は生活の基盤であり、社会で整備するものという考え方をしている国も多くあります。

例えば、ヨーロッパでは、
生活保護制度とは別に、中の下ぐらいの所得階層までを対象に公的な家賃補助を提供する国があります。

 日本の住宅政策は、もっぱら持ち家政策に比重が置かれ、住宅は個人で確保していくものと考えられてきました。しかし、非正規労働者や単身世帯が増加する中では、持ち家政策一辺倒ではいけません。

住宅を
社会資本とみなして、借家を含めて住宅に社会的支援をしていく考え方は重要だと思います。住宅さえ何とかなれば、自立した生活を送れる方もいます。家賃補助は日本でも検討すべき政策だと思います。

 また近年、非正規労働に従事する若者が増えており、男性を中心に未婚化が進んでいます。例えば、30代男性の就業形態別の未婚率を見ると、正規労働者は31%なのに、非正規労働者では76%の高い水準になっています(注7)。

この背景には、非正規労働者の賃金は年齢が上がってもフラットなため、住宅費や将来の子ども教育費を賄うことが難しいといった経済的要因があるように思います。住宅費や教育費を社会全体で支援できれば、経済的要因から結婚を諦めざるをえなかった若者が、別の選択肢を思い描くようになるかもしれません。

もちろん、自助努力は大切ですが、非正規労働に従事する人には、今の住宅費や教育費の負担のハードルはかなり高いと思います。住宅と教育にかかる費用に対して、社会として支援を検討すべき時期にきていると思います。

 

 ■移動手段の支援策を考えるべき

 ――75歳を過ぎると、運転免許の更新に認知症検査が加わるようになりました。地方の過疎地だけでなく、大都市圏のベッドタウンでも移動の手段を奪われていく高齢者世帯が増えています。こうした移動手段の問題は、通院治療に影響してくるのではないでしょうか。

 「タクシーを使えばいい」という意見もあると思いますが、経済的に苦しい高齢者は少なくありません。移動難民となっている高齢者がどの程度いるのかを調べるとともに、乗り合いタクシーなど地域の中で支え合える体制や、タクシーチケットなどの経済的支援を考えなくてはいけないと思います。

引き続き、身急増社会の現状と背景、そして対策について藤森克彦先生のインタビューの内容をご紹介させて頂きます。今回はどう備えたらいいのか、がテーマです。
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――高齢者の単身世帯が抱える不安やリスクは、どういうものがありますか。

 単身世帯は、2人以上世帯に比べて、貧困リスク、孤立リスク、要介護リスク、住宅リスクが高いと思います。

 まず、貧困リスクについてみると、高齢者全体の相対的貧困率は男性15%、女性22%なのですが、独り暮らし高齢者の相対的貧困率は男性29%、女性45%と、高齢者全体の約2倍の水準にのぼっています(注1)。世帯類型でみても、高齢単身世帯の相対的貧困率は、他の世帯類型に比べて最も高い水準にあります。

 また、孤立リスクを会話頻度からみると、高齢単身男性では「2週間に1回以下しか会話していない」という人が16.7%となっていて、高齢単身女性の3.9%と比べて高い水準です。他の世帯類型をみても、高齢者夫婦のみ世帯では男性4.1%、女性1.6%と低くなっています。同居家族のいない高齢単身男性は他者との会話が少なく、孤立に陥りやすい状況にあるといえます(注2)。

 それから、東京都監察医務院では、東京23区の孤立死を継続的に調べています。自宅で亡くなられる方が増えていることに伴って、高齢者の孤立死も増えています。注目すべき点は、質的な変化です。亡くなってから2週間以上経過してから発見されるケースが増えています。具体的には、単身男性の孤立死のうち死後15日以上経過してから発見されるケースが2005年は17.3%でしたが、2015年には23.0%に上昇しました。また、単身女性の同割合は、2005年は8.7%でしたが、2015年には11.7%になっています(注3)。

 独り暮らしであれば、亡くなる瞬間に周りに誰もいないことは起こりうることです。しかし、発見までの日数が長期化するのは、生前に社会的に孤立していた人が増えたことを暗示していると思います。

 

 ■未婚の高齢単身者の約5割が借家住まい

 ――単身世帯の要介護リスク、住宅リスクとは何ですか。

 要介護リスクについてですが、介護保険ができたとはいえ、要介護者を抱える世帯に「主たる介護者」を尋ねると、その7割が「主たる介護者は家族」と回答しています(注4)。しかし、一人暮らしの高齢者は同居人がいません。また、今後一層増加していく「未婚の一人暮らし高齢者」は、配偶者だけでなく子供もいないことが考えられます。身寄りのない高齢単身者の生活をどのように支えていくかが社会としての課題だと思います。

 四つ目のリスクは、住居のリスクです。単身世帯は、借家住まいの人の割合が高くなっています。

例えば、40代の持ち家率を比べると、2人以上世帯は69.9%なのに対して、単身世帯は24.3%と大きな差があります(注5)。この背景には、2人以上世帯では結婚や出産に伴って住宅購入を検討する機会があるのに対して、単身世帯では未婚者を中心にこのような機会が乏しいことが考えられます。

また、単身世帯は2人以上世帯と比べて、非正規労働者や無職者の比率が高く、経済的要因から持ち家取得が困難なことも考えられます。

 そして借家のまま高齢期を迎えると、年金生活をしながら重い家賃負担を背負うことになります。ちなみに、未婚の高齢単身者の約5割が借家住まいをしています(注6)。


 ■社会保障を抑制すれば家族負担が増えるだけ

 ――「同居した方がいろいろなリスクがヘッジされる」という見方もありますが、政府の社会保障給付費の抑制政策もあり、患者を自宅でケアする在宅化が進んでいます。介護の負担の一部を家族に転嫁しています。

 在宅での生活を希望する高齢者は多いので、在宅での医療・介護を広げようとする政策自体を否定すべきではないと思います。しかし、社会保障給付を抑制するために、在宅での医療・介護を広げようというのは本末転倒であると思います。

実際、在宅で医療や介護を行えば、病院よりもコストが低いとは限らない点が指摘されています。また、社会保障は家族でやってきた「私的扶養」を、社会全体で支えるようにしたことなので、社会保障を抑制すれば、家族の負担が増えていくだけです。

 

 ――家族介護への転嫁によるひずみがでてくるのではないでしょうか。

 介護保険サービスを引き締めると、その分を、家族介護で補うのか、全額自己負担で市場から介護サービスを購入して補うのか、といった選択になります。アメリカであれば、移民労働者介護サービスに従事していることから、比較的安価にサービスを購入できるように思います。しかし日本では、全額自己負担で購入できるのは一部の富裕層に限られるでしょう。家族が主たる介護の担い手になるだろうと思います。

 そして、現在、「介護や看護のための離職者」(これ以降は「介護離職者」と表記)は年間で10万人程度います(注10)。介護保険サービスの引き締めが続くと、介護離職者が一層増えると思います。ちなみに、国立社会保障・人口問題研究所によれば、生産年齢人口(15~64歳人口)は、15年から30年まで年平均で57万人減少するとみられています。(注11)。介護離職者が増えれば、人手不足は一層深刻になり、経済にも悪影響を及ぼすと思います。

 もう一つの問題は、今後増えていく未婚の高齢単身世帯では家族介護が一層困難になることが考えられる点です。「一人暮らし高齢者」といっても、「未婚の一人暮らし高齢者」と「配偶者と死別した一人暮らし高齢者」とは状況が異なります。「配偶者と死別した一人暮らし高齢者」では子供がいる人の比率が高いのに対して、「未婚の一人暮らし高齢者」は配偶者だけでなく子供もいないことが考えられるからです。既に70代の単身男性の25%は未婚者です(注12)。未婚の一人暮らし高齢者は相当な割合に増えています。

このような状況の下で、求められるのは公的な
介護保険サービスの拡充と、地域住民における支え合いだと考えています

 

 ■「負担能力に応じた負担」は保険料での調整を

 ――家族介護の比重を高めるしかない中で、医療保険介護保険の自己負担の上限額が高くなってきています。例えば、メディアも、リーマン・ショックの時は、ファイナンシャルプランナーのアドバイスなどをもとに、医療費高額療養費制度があるので保険料が高い民間医療保険の見直しをアドバイスするようなことがありました。ただ、高額療養費制度はその後様変わりし、上限額が変わりました。藤森さんはどのように見ていますか。

 高額療養費制度は、家計に対する医療費の負担が重くなりすぎないように、所得などに応じて自己負担の限度額を設定している制度です。直近では2013年に改正されて、現役世代(70歳未満)の所得区分を細分化し、高所得者の高額療養費を高く設定することが行われました。従来に比べて、負担能力に応じた自己負担限度額となりました。

 私は、「負担能力に応じて負担」することには賛成です。ただ、自己負担額や高額療養費よりも、保険料の引き上げを中心にして、低所得者には減免措置などを強化すべきではないかと思います。というのも、社会保険制度の下では、国民は社会保険料を支払うことによって受給権を得ているので、高所得者であるからといって過度の自己負担を求めるのはどうかと思います。また、保険料は病気の有無に関係なく全ての加入者が支払うのに対して、自己負担や高額療養費は病気になった人のみが支払うものだからです。

 今後さらなる自己負担の引き上げや高額療養費の限度額の引き上げが行われれば、低・中所得者層はもちろんのこと、高所得者であっても受診抑制する人が増えるかもしれません。自己負担が過重なために必要な医療サービスを活用できないとしたら、医療保険料を支払う意味が問われかねません。

 

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